植物狀態的神經電刺激治療

http://www.apsc.com.hk

---

對于PVS的治療是臨床神經科學的一大困惑，目前尚無絕對肯定有效的措施。一般采用包括護理、營養保障、藥物治療、祖國醫學、高壓氧治療、神經電刺激、神經干細胞移植、康復措施以及家庭關懷等綜合處理手段。神經干細胞移植、神經電刺激技術是目前的研究熱點。神經干細胞移植是將胚胎干細胞或骨髓間充質干細胞等誘導分化成為我們所需要的神經干細胞，再將其移植入腦組織后發揮一定的功能，具有廣闊的應用前景，但就目前的研究進展來看其實用性及可靠性有待進一步證實。

神經電刺激技術目前關注較多。1973年Cook等首次將神經電刺激技術應用于治療多發性硬化癥，此后，該技術被廣泛應用于慢性疼痛、痙攣、震顫、偏側舞蹈征、痙攣性斜頸等，近20余來被國外學者用來對昏迷、PVS病人的促醒。神經電刺激促醒技術是通過周圍或植入人造電刺激器釋放脈沖刺激至大腦，來提高皮層的興奮性，從而改善PVS狀態。經過多年的基礎與臨床研究初顯可靠療效，給PVS的治療帶來希望。

神經電刺激技術主要包括脊髓電刺激(cervical spinal cord stimulation , cSCS)、腦深部電刺激(DBS，也稱“腦起搏器”)、周圍神經刺激(包括正中神經刺激、迷走神經刺激)。

對于脊髓電刺激，目前較為廣泛應用的是高頸髓后索電刺激療法，就是在全麻下將盤狀或針狀電極放在C2～C4水平硬膜外正中部，刺激裝置則植入前胸或后背皮下。電刺激經高頸部脊髓上行達腦干，通過上行性網狀結構及丘腦下部激活系統，傳達到大腦皮層。1982年Komai首次報道應用這一技術治療PVS。1988年Kanno等[12]報道頸髓電刺激后患者臨床和腦電圖、局部腦血流(cerebral blood flow, CBF)均獲改善。1989年Momose等[13]首次采用SPECT及PET評價 cSCS后患者的腦葡萄糖代謝和腦血流變化，證實刺激前后腦局部葡萄糖代謝率及腦血流均明顯增加。1993年Kuwata等[14]對cSCS后腦電圖及皮質乙酰膽堿、5羥基吲哚乙酸、天冬氨酸、谷氨酸、γ-氨基丁酸等進行了檢測，證實刺激后乙酰膽堿含量增加320％。1998年Fuji等[15]指出缺氧性腦病早期即1個月內給予cSCS，58％患者在刺激開始2周后顯示明顯改善，可以與外界語言交流和表達情感，效果明顯好于慢性期給予cSCS者。那些基底節沒有明顯梗死、平均CBF超過25ml/100g.min、體感誘發電位N20存在者預后較好。1998年Kanno等總結經治的130例PVS中，56例(占43%)意識恢復，另有23例的GCS評分提高了5分。2007年Morita與Kanno一起再次分析了對32例（21例腦外傷、8例缺氧性腦病、3例腦血管病）患者行cSCS的操作、機制和臨床效果，指出有效率達到80％[16]。目前認為SCS療效確切，總的有效率在20%~40%，而對于腦外傷后的PVS促醒率和有效率更高。
腦深部電刺激通過興奮網狀上行激活系統以喚醒皮層功能，包括丘腦電刺激、腦干中腦電刺激、小腦電刺激。具體方法是通過立體定向手術將深部腦刺激電極植入中腦網狀結構的楔形核或丘腦的非特異性核團等部位，按照一定的刺激參數進行刺激，通常放置時間為3～24個月。1990年Tsubokawa等[17]報道8例患者使用DBS治療后4例效果明顯，其中3例脫離植物狀態，指出如果患者腦損傷后2月內進行DBS并持續6~8個月效果較好。1993年Cohadon等[18]報道了25例創傷性腦損傷后PVS患者在3個月時給予DBS，隨訪1~12年后發現12例無明顯變化，13例有肯定的改善，但長期效果不甚理想，且由于缺乏理想的對照，DBS的確切療效尚難肯定。2005年Yamamoto等[19]通過21例患者DBS術后超過10年的觀察發現，8例患者脫離PVS，但大多數仍需臥床，指出如果選擇合適，DBS是一個有效的促醒方法，對MCS效果更好，但同時強調需要配合完整的神經康復治療。與cSCS相比，DBS能夠顯示更強的喚醒反應、皮質血紅蛋白總量和氧合血紅蛋白顯著而持久的增加。2007年Schiff等[20]報道1例創傷性腦損傷后處于MCS已6年的患者給予DBS后認知、肢體運動、進食等功能仍然取得明顯改善，認為DBS能夠明顯促進嚴重腦損傷后期的功能恢復。統計表明：深部電刺激療法的總有效率為44.3%，對頭部外傷、缺氧性腦病和腦血管病的有效率分別為57.1%、31.2%和29.4%。治療效果與病因密切相關，同時與年齡及病程也有關，30歲以下80.6%有效，病程在12個月以內者67.7%有效。

目前認為：適應癥選擇的不同是造成文獻報道療效差異的原因之一，多數學者認為符合下述條件者其療效較為理想：①年輕患者，②腦外傷，③腦內無廣泛低密度灶，④無明顯的腦萎縮，⑤丘腦無損害，⑥CBF >25~30 m1/100g/min。

對于昏迷病人，只要病情許可，應盡可能早的進行神經電刺激治療。由此可見，在現階段，神經電刺激不失為PVS的一條最佳選擇，具有廣泛的應用前景。目前國內上海、北京、廣州、南京都有少數實例操作，預期會有進一步的臨床運用和療效報道。

周圍神經電刺激是采用低頻電刺激持續刺激雙側腓神經或正中神經，在正常人有激活腦電的效果，使α頻域的波幅增大，提示可能有促使大腦皮質廣泛覺醒的潛能。該技術在美國應用較多。2005年Cooper等[21]指出，應用右側正中神經電刺激(MNS)對于亞急性和慢性昏迷患者可以提高皮層興奮性，對阿爾茲海默病患者還可以提高認知能力，應該作為意識水平下降者的常規治療。盡管理論上是合理的，但治療植物狀態的療效需進一步觀察。MNS與cSCS、DBS相比具有非創傷性、無并發癥、易操作、且費用低廉等優點。迷走神經刺激(VNS)則需手術自頸部分離出迷走神經，環狀電極包繞后外外接電刺激，該技術尚處于研究階段。

  Tag: 臍帶血| 臍帶| 臍帶幹細胞| 脂肪幹細胞| 胎盤幹細胞| 羊胎水| 抗衰老|