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女性一般于40 歲以后開始出現卵巢功能減退, 引起雌激素不足, 最終導致絕經前后一系列軀體和精神心理癥狀。由于壽命延長, 女性一生中有1 /3 的時間是在絕經后期度過的, 為了提高老年婦女的健康水平和生活質量, 激素替代療法(HRT) 已越來越成為不可缺少的保健和治療手段。自20 世紀60 年代至今, 關于更年期HRT 的基礎、臨床、流行病學研究發展很快, 人們對它的認識也有了較大的變化, 對其安全性為關注, 特別是HRT 后引起惡性腫瘤的風險性一直是研究的熱點。那么到底應用激素替代是利大還是弊大? 結合研究的進展與人們觀念的改變, 我們可以從中得到一些啟發。
1 對絕經問題及HRT 的認識
早期人們對HRT 適應癥的認識是無選擇性的, 認為只有好處沒有壞處, 隨著經驗技術的提高, 認識的內容發生了變化, 知道了以前并未注意的HRT 的禁忌癥和慎用癥。通過實踐發現, 合理的HRT 能明顯緩解和改善更年期綜合征,并能有效預防心血管病和骨質疏松癥等, 因此病例的選擇和適應癥的掌握是非常重要的。
2 HRT 的益處
2.1 治療更年期綜合征
HRT 能很好地緩解短期或長期的更年期綜合征, 如血管舒縮癥狀, 陰道及其他泌尿生殖器官癥狀和心理或情緒變化。有報道, 50%以上絕經后婦女有潮熱、盜汗及失眠等癥狀, 用藥8 周的有效率為90%～95%。
2.2 預防絕經后骨質疏松
絕經后婦女每年丟失2%～3%的皮質骨和5%～8%的髓質骨, 結局即嚴重的骨質疏松癥( PMOP) , PMOP 最常引起髖骨骨折。婦女一生中髖骨骨折的危險性大于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的危險性總和, 因此PMOP 成為HRT 的主要治療目的之一。雌激素和骨細胞相互作用, 調節著控制骨質再形成的細胞因子網絡。HRT 可防止骨質過快丟失, 從而穩定了骨密度, 減少骨質疏松性骨折的發生。采用HRT 6 年以上者, 髖骨或腕骨骨折危險可減少50%, 椎骨畸形發生率減少90%, 一旦HRT 停止, 骨質丟失又會加速。
2.3 預防冠心病
絕經后因雌激素缺乏, 血脂代謝失調, 易誘發動脈粥樣硬化, 使得絕經后婦女冠心病(CHD) 發生率明顯增高。HRT補充生理需要的雌激素, 從而維持正常的血脂代謝, 對心臟有保護作用。
2.4 預防阿爾茲默病
阿爾茲默病(AD) 是最常見的一種老年性癡呆, 女性多患。人腦內具有記憶功能的海馬狀突起中含有雌激素及其受體, AD 患者中血清硫酸雌酮( 絕經后婦女體內主要的雌激素) 水平較同齡婦女低。目前神經學研究、動物行為研究和人群調查研究均提示雌激素可能對改善AD 患者的認知功能和情緒有益。有人用計算機測試認知速度和認知的準確性, 用正離子發射斷層測腦糖代謝, 也發現雌激素可在一定程度上改善認知與記憶功能, 有抗衰老的功效。一些研究證明HRT與AD存在劑量———效應關系, 認為雌激素使用時間越長、劑量越大、效果越好。但這必然增加副作用, 限制其使用, 影響治療效果, 矛盾由此產生。
3 HRT 的弊端
目前研究顯示, HRT 對絕經后婦女血壓與血糖無不良影響, 但對高血壓、糖尿病患者應用HRT 尚需謹慎監測。長期應用HRT 是否致癌, 這是人們最關心的問題。目前認為,HRT 不增加生殖道鱗癌的危險, 可能不增加卵巢癌、宮頸、陰道癌的發生。但總的來看, 研究結果中HRT 所引起的癌癥風險是增加的多、降低的少。
3.1 冠心病
1998 年以后, 7 個關于已患CHD 絕經后婦女用HRT 預防其再發( 即二級預防) 的大規模臨床試驗如HERS、ERA、WHI 均發現HRT 對CHD 無益, 且增加靜脈栓塞及乳腺癌的發生。因此, 目前普遍認為HRT 不應用于CHD 的一級與二級預防。
3.2 乳腺癌
應用HRT 的時間長短與乳腺癌的發生有一定的關系。國外一調查表明, 使用HRT 的婦女患乳腺癌的風險每年遞增2.3%。盡管如此, 5 年內患乳腺癌的風險仍然較低。目前人們較為傾向于使用HRT 10 年以下者不增加患乳腺癌機會, 而10 年以上者, 患病風險系數僅增加1.3%～1.5%。也有學者認為, 由于使用HRT 婦女能定期做預防性乳腺檢查,因此能及時發現早期、局限的癌灶, 預后較不使用者好, 因為后者發現時多為晚期。乳癌的高危人群及乳癌患者采用HRT 應慎重, 長期使用HRT 者, 定期隨訪是十分必要的。
3.3 子宮內膜癌
使用雌激素替代治療可能增加子宮內膜發生癌變幾率是人們最早也最為關注的一個問題。單純使用雌激素進行替代治療使子宮內膜發生癌變, 曾一度使雌激素的使用下降40%, 后來, 隨著孕激素的周期性加用, 似乎解決了這一問題。但事實并非如此, 只能說是部分解決了, 因為大量的研究證明, 盡管加用孕激素后子宮內膜癌發生率較單純使用雌激素明顯降低, 但并不能完全將雌激素致癌風險降至與非HRT 使用人群一樣。但是這類內膜癌患者大多數診斷為I、Ⅱ期, 經正規治療5 年存活率80%以上。當前HRT 的主流方案為雌孕激素聯合應用, 定期地防癌檢查是必要的。
綜上所述, 在應用HRT 的過程中, 出現了一些矛盾現象, 能否合理地分析處理這些矛盾, 使患者達到最佳的效果,同時盡量避免不良反應的發生, 是整個工作成敗的關鍵。
4 個體化的施治原則
過去半個世紀的臨床應用已經證明了HRT 對緩解更年期綜合征及預防絕經相關疾病的積極作用, 但也發現了其嚴重的副作用及禁忌癥和慎用癥, 可以說HRT 是一把雙刃劍。正確使用HRT 的關鍵就是嚴格掌握其禁忌癥、慎用癥、用藥方式和劑量。因此, 臨床上實現HRT 的個體化給予是保證其安全性和有效性的基礎。個體化原則要求醫生在做出選擇的時候要運用普遍與特殊、一般與個別關系的原理, 針對特殊人群的風險性, 權衡利弊決定采用HRT 及制定具體的方案。
5 以系統觀為指導
系統是由相互聯系、相互作用的要素按一定結構組成的具有特定功能的統一的有機整體。系統不是要素的簡單機械的相加, 構成系統的要素之間由于相干性作用, 使要素構成系統后的功能特性發生了質的變化, 出現了單個要素所不具有的新的特性、新的運動規律。現代醫學模式認為, 病人是完整的“社會—心理—生理”的有機統一體, 可以看作是一個系統, 一切不良刺激、不恰當的生活方式、行為和環境因素均可導致疾病的發生。治療上也強調用綜合的方法,不單注重臨床癥狀的改善, 更注重提高病人的生命質量, 達到身心的綜合健康。因此, 目前世界衛生組織正在積極倡導多層次干預的方法, 建議在臨床上應考慮HRT 及其配套藥物、營養定量分析與補充、保健品攝入控制、環境激素或有害物質控制、運動定量指導、康復治療、生活習慣指導以及精神心理輔導等綜合措施。并逐步建立更年期婦女保健質量保證體系。更年期婦女涉及到內分泌科、婦科、內科、神經科、骨科及老年科等內容, 因而全面系統地解決更年期相關問題的必由之路是在醫院聯合多學科共同開展更年期門診, 建立設備齊全、專業服務于中老年婦女的保健綜合指導中心, 并在中心內實現質量保證體系。
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